Φυματίωση: μια παλιά νόσος, μια νέα απειλή

του Ιωάννη Μουστάκα, τ. Διευθυντή Αντιφυματικού Ιατρείου Γενικού Νοσομείου Κομοτηνής

Η φυματίωση γεννήθηκε μαζί με τον άνθρωπο. Πρόκειται για παλαιά νόσο, ωστόσο οι συνέπειές της συνεχίζονται έως σήμερα.

Η καλή πορεία της φυματίωσης στην Ελλάδα οφείλεται σε δύο δομικούς παράγοντες: α. στη βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης (προ κρίσης) και β. στην ορθή θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών, με συνέπεια την εξουδετέρωση των πηγών μόλυνσης. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι από τους 10.000 ασθενείς το 1976, ο αριθμός τους σήμερα ανέρχεται σε μόλις 500, βάσει στοιχείων του ΚΕΕΛΠΝΟ.

Οι περιπτώσεις, που εντοπίζονται στην καθημερινή πρακτική, οφείλονται στο κλασικό μυκοβακτηρίδιο. Τα άτυπα μυκοβακτηρίδια σήμερα σπανίζουν, αφού η φυματίωση των βοοειδών αντιμετωπίστηκε οριστικά. Η ανθεκτική φυματίωση είναι δευτεροπαθής και αποτελεί ιατρικό δημιούργημα, καθώς οφείλεται στην ανεπάρκεια των θεραπευτικών σχημάτων (εξάμηνης διάρκειας, που εφαρμόζονται σήμερα) (οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ, 2006). Σημειώνεται ότι οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα έχουν ήδη αρχίσει να γίνονται εμφανείς. Θα επισημανθούν οι ιδιαιτερότητες της φυματικής νόσου και η σημασία του ξενιστή, η οποία κατά την προχημειοθεραπευτική εποχή υπαγόρευε, κατά κύριο λόγο, την εξέλιξη της φυματικής νόσου.

Η προτεινόμενη ωστόσο νοσοκομειακή θεραπεία σε ειδικούς θαλάμους, με στόχο την αποφυγή της μετάδοσης, αποδεικνύεται στην πράξη αναποτελεσματική, αφού η διαμόλυνση του κοινωνικού περίγυρου γίνεται ΠΡΙΝ την ανακάλυψη του αρρώστου. Ο ασθενής, μετά την ανακάλυψή του, και την άμεση εφαρμογή αντιφυματικής αγωγής παύει να είναι μεταδοτικός μετά την πάροδο 15 ημερών (Dannemberg, 1982) και με την απομόνωσή του σε ίδιο δωμάτιο παύει να είναι μεταδοτικός άμεσα. Ενδεικτικά, αναφέρεται ότι στο Κέντρο Νοσημάτων Θώρακα Βορείου Ελλάδος του Νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου δυναμικότητας 700 κλινών αποκλειστικά πνευμονοφυματικών ασθενών, την περίοδο 1970-1976 (έξαρση της νόσου) δεν αναφέρθηκε νόσηση του ανθρώπινου δυναμικού χωρίς ιδιαίτερες προφυλάξεις (χειρουργικές μάσκες, κλπ).

Οι περιπτώσεις ασθενών, που παρουσίασαν φαρμακοαντοχή στα αντιφυματικά φάρματα στο ανωτέρω χρονικό διάστημα, ανήλθαν μόνο σε 2 (0,03%). Η αντιφυματική αγωγή τότε ήταν τριπλή και διάρκειας 18-24 μηνών.

Σήμερα, με την εφαρμοζόμενη βραχεία εξάμηνη θεραπεία, τα περιστατικά, που καταγράφονται με ανθεκτικότητα, ανέρχονται στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης σε 1%, ενώ πανελλαδικά σε 4%.

Το κόστος ίασης της απλής φυματίωσης ανέρχεται σε 30 € μηνιαίως (για διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών), ενώ το κόστος ίασης της ανθεκτικής φυματίωσης φτάνει τα 2.500 € μηνιαίως για 2 χρόνια και της πολυανθεκτικής 5.000 μηνιαίως για άγνωστο χρονικό διάστημα (Ζαραγουλίδης, 2014). Ως πρωτοπαθής αποτυχία θεωρήθηκε η μετά 12μηνο από την έναρξη της θεραπείας μη ικανοποιητική εξέλιξη. Η αρχική θεραπεία έχει, ασφαλώς, πιο επιτυχή αποτελέσματα από την αναθεραπεία.

Η ανίχνευση νέων περιπτώσεων φυματίωσης μέχρι σήμερα προκύπτει μόνο από τον έλεγχο του περιβάλλοντος των ασθενών ως συνέπεια επαφών και αποτιμάται σε 18 %, ενώ το 82 % διαπιστώνεται παθητικά παγκοσμίως. Επισημαίνεται η σημασία των συχνών ελέγχων στον στενό οικογενειακό, εργασιακό και κοινωνικό περίγυρο του ασθενούς με ανοιχτή φυματίωση (ιδιαίτερα στις επαφές των μικρών ηλικιών, αφού το μεγαλύτερο μέρος των νοσήσεων αυτών ανακαλύπτεται ταυτόχρονα με τον άρρωστο ή στο πρώτο εξάμηνο).

Στο πλαίσιο του αντιφυματικού αγώνα, σε ερευνητικό δείγμα 12.520 φυματινοαντιδράσεων στον γενικό πληθυσμό, μελετήθηκε η φυματική διαμόλυνση σε όλες τις ηλικίες, που ανέρχεται στο 16,5 % και, με παράλληλο πρόγραμμα με μικροακτινογραφήσεις σε 1.186 άτομα, διαπιστώθηκαν 14 αγνοούμενα περιστατικά ενεργούς φυματίωσης. Αξιολογώντας την πορεία της φυματίωσης ακτινογραφικά κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας στην πλειοψηφία του ερευνητικού δείγματος, αποδεικνύεται ότι τα βραχυχρόνια θεραπευτικά σχήματα (με διάρκεια έως 6 μήνες) καλύπτουν περίπου το 70 % των ασθενών δίχως ίχνος φυματικής βλάβης από την ακτινογραφία θώρακα, χωρίς όμως να αποκλείουν τις υποτροπές, που οδηγούν στην αναζωπύρωση. Το υπόλοιπο 30% χωρίζεται σε 10% (12-14 μήνες αγωγής) με εμφανή ινώδη στοιχεία και το 20% (14-16 μήνες αγωγής) με σημαντικές υπολειμματικές βλάβες. Υποτροπές της νόσου εντοπίστηκαν ως επανενεργοποιήσεις μετά το πέρας της επιτυχούς – θεωρηθείσας – αρχικής θεραπείας.

Η αναθεραπεία πραγματοποιήθηκε, κατά κανόνα, με το ίδιο θεραπευτικό σχήμα, που χρησιμοποιήθηκε αρχικά. Οι υποτροπές παρουσιάζονται στην πλειονότητά τους κατά τα δύο πρώτα χρόνια μετά τη διακοπή της αρχικής θεραπείας, αλλά μπορεί να εκδηλωθούν και σε απώτερο χρόνο. “Προτιμούν” τις μικρότερες ηλικίες, ενώ η αποτυχία της θεραπείας τις μεγαλύτερες. Αυτές, στη συγκεκριμένη έρευνα, ανέρχονται σε 3,2 % (4,5 % στα 5 πρώτα χρόνια με φαρμακευτική αγωγή: ισονιαζίδη, παρααμινοσαλυκιλικό οξύ και στρεπτομυκίνη και 2 % τα επόμενα 18 με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, αιθαμβουτόλη και πυραζιναμίδη). Οι παρενέργειες των φαρμάκων καθόλη τη διάρκεια της έρευνας ανά φάρμακο ήταν ελάχιστες.

Βάσει της πρωτότυπης έρευνας σε βάθμος 25ετίας σε 2.000 περιπτώσεις (32.055 φυματινοαντιδράσεις-17.009 εμβολιασμοί BCG), για την ολική αποκατάσταση και οριστική επίλυση του προβλήματος απαιτείται μακροχρόνια αντιφυματική αγωγή τριπλής σύνθεσης (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη και αιθαμβουτόλη) για περίοδο τουλάχιστον 12-14 μήνες, διαφορετικά (με ένα βραχυχρόνιο θεραπευτικό σχήμα διάρκειας 6 μηνών) ένα μικρό μέρος των ασθενών μετατρέπεται σε χρόνιους (ΣΚΑΪ, 2011) και το 50% με οποιαδήποτε αγωγή δεν ιάται και καταλήγει.

Στις βαριές μορφές φυματίωσης ενδείκνυται η τετραπλή αγωγή (προσθέτοντας πυραζιναμίδη ή στρεπτομυκίνη στα αρχικά στάδια, δηλαδή τουλάχιστον κατά το πρώτο δίμηνο ή και περισσότερο) και μεγαλύτερο χρονικό διάστημα θεραπείας, που καθορίζεται από τη βελτίωση των βλαβών από την ακτινογραφία θώρακος.

Η χημειοπροφύλαξη προτείνεται υπό μορφή βραχείας εφαρμογής τριπλής αντιφυματικής αγωγής σε άτομα ηλικίας έως 4 ετών, που βρίσκονται σε περιβάλλον νοσούντων με Mantoux +, ώστε να προληφθούν οι δυσάρεστες επιπτώσεις της αιματικής διασποράς, που δυνητικά εκδηλώνονται κατά τους πρώτες 6 μήνες από τη μόλυνση. Πέραν δε της ηλικίας των 5 ετών, ενδείκνυται η παρακολούθηση με ακτινογραφία θώρακα ανά τακτά χρονικά διαστήματα, για να εντοπισθεί εγκαίρως οποιαδήποτε δυσάρεστη έκπληξη.

Τονίζεται ότι τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν μεταξύ ενδονοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής νοσηλίας, καθώς το μεγαλύτερο μέρος του ερευνητικού δείγματος (1.200 περιστατικά) ακολούθησε θεραπεία στο σπίτι, όπου η διαμόλυνση είναι η ίδια με το νοσοκομείο, καθώς αυτή γίνεται πριν την ανακάλυψη του αρρώστου.

Συνοψίζοντας, η ορθή αντιφυματική αγωγή θεραπεύει το 100% των πασχόντων σε πρώτη φάση και το 98 % μεταγενέστερα, ενώ το 1,3 % αντιστοιχεί σε θανάτους (κυρίως υπερήλικων ασθενών με εκτεταμένες βλάβες, που καταγράφονται στη φυματιώδη καχεξία και από τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα) και το 0,7 % οφείλεται σε ανάπτυξη καρκίνου σε ουλές (scar carcinoma) σε παλιές φυματικές βλάβες (κυρίως καπνιστών), που εκδηλώνονται 1,5 έως 5 έτη από το τέλος επιτυχούς αντιφυματικής θεραπείας.

Ολοκληρώνοντας, κρίνεται σκόπιμη η αναφορά μίας χαρακτηριστικής περίπτωσης, όπου αντενδείκνυται σθεναρά η εφαρμογή του εμβολίου: στις στενές επαφές της προσχολικής ηλικίας (ομάδα υψηλού κινδύνου). Στη συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα, η διαμόλυνση αγγίζει το 100 %, αφού οι νοσήσεις ανέρχονται σε 78 %. Ενώ λοιπόν ένα παιδί θα μπορούσε ενδεχομένως να ανταποκριθεί στη φυσική μόλυνση χωρίς να νοσήσει, εάν εμβολιασθεί, το ανοσιακό του σύστημα υποχρεώνεται να αντιμετωπίσει δύο μολύνσεις ταυτόχρονα, τη φυσική και την τεχνητή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Dannemberg, M. Jr. (1982), Pathogenesis of Pulmonary Tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, Vol. 125, No 3P2.
2. Ζαραγουλίδης, Κ. (2014), Συναγερμός από την επανεμφάνιση φυματίωσης στην Ελλάδα (άρθρο). Διαθέσιμο: https://www.zougla.gr/ygeia/article/sinagermos-gia-tin-epanemfanisi-tis-fimatiosis-stin-elada
3. ΚΕΕΛΠΝΟ – Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (2006), Οδηγίες για την αντιμετώπιση της φυματίωσης, Αθήνα.
4. ΣΚΑΪ (2011), Βρετανία: έξαρση των πολυανθεκτικών στα φάρμακα μορφών φυματίωσης (άρθρο). Διαθέσιμο: http://www.skai.gr/news/world/article/180107/vretania-exarsi-sta-krousmata-poluanthektikon-sta-farmaka-morfon-fumatiosis/
5. Ι. Μουστάκας – Χ. Βάμβαλης (2000) Εμπειρίες από τη μελέτη της φυματίωσης στον Νομό Ροδόπης τα τελευταία 25 χρόνια (1976-2000)